** 't Versnellertje **
Welkom      Voorinschrijving Bergtoer
Print this pageAdd to Favorite
Voorinschrijving Bergtoer tot 15 Maart 2012.
Vul onderstaandformulier in en verzend.
Betaling Rabobank nummer 347900364 t.n.v. "t Versnellertje te Ochten
180 en 130 km  NTFU Leden € 5,--     Anderen € 7,--
85 km NTFU leden € 4,--   Anderen € 5,--
Bij de start Koffie en Thee gratis.
 
NTFU fietskaart nr.:
KNWU-licentie-ledenkaart nr.:
Naam**:
Geb. Datum + M/V**:
Adres + Huisnr.:**:
Postcode+Woonplaats:**:
Naam van de tocht**:
Te rijden afstand**:
Datum ingevuld**:
Telefoon nummer:
Email adres**:
Evt. mobiel nummer:
Betaald per **:
 
(** Verplichte Velden)